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1.你所爱的人存在记忆丧失吗?
是(有一点)
否(根本不)
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2.如果是这样，他们的记忆力比几年前更糟糕吗?
是(有一点)
否(根本不)
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3.他们在同一天里会重复叙述相同的问题、陈述或故事吗?
是(有一点)
否(根本不)
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4.你不得不接管病人的事情和约会，或他们是否会忘记约会?
是(有一点)
否(根本不)
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5.他们每个月把东西放错位置的次数会超过一次吗?
是(有一点)
否(根本不)
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6.当他们找不到东西时，会猜疑别人把东西藏起来或偷了吗?
是(有一点)
否(根本不)
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7.你所爱的人是否在记忆时间、日期、月份和年份上存在困难，或是一天里检查日期的次数超过一次?
是(有一点)
否(根本不)
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8.他们在不熟悉的地方会迷失方向吗?
是(有一点)
否(根本不)
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9.当他们不在家或在旅行途中会更困惑吗?
是(有一点)
否(根本不)
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10.排除身体限制，他们在处理钱(如给小费或计算找零)的问题时存在困难吗?
是(有一点)
否(根本不)
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11.他们在支付账单或理财时存在困难吗?
是(有一点)
否(根本不)
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12.你所爱的人很难记住自己要吃药，或是记录自己所服用的药物时存在困难吗?
是(有一点)
否(根本不)
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13.他们在驾车时存在困难吗?或你是否担忧他们的驾驶能力?
是(有一点)
否(根本不)
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14.他们在使用炉灶、电话、遥控器、微波炉等器具时存在困难吗?
是(有一点)
否(根本不)
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15.排除身体限制，他们在完成家庭物品的修理和家务劳动时存在困难吗?
是(有一点)
否(根本不)
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16.排除身体限制，他们已经放弃或减少了打高尔夫球、跳舞、锻炼或手工制作等爱好吗?
是(有一点)
否(根本不)
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17.他们在熟悉的环境中也会迷路吗?如自己所在的居住区。
是(有一点)
否(根本不)
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18.他们的方向感有所减弱吗?
是(有一点)
否(根本不)
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19.除了名字以外，他们分辨其他词语的能力是否减弱了?
是(有一点)
否(根本不)
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20.他们会混淆家庭成员或朋友的名字吗?
是(有一点)
否(根本不)
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21.他们识别熟悉的人物时存在困难吗?
是(有一点)
否(根本不)
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